【望聞問切】輸血危機

八月十九日的報章港聞頭條，報道了一宗不幸發生在醫管局轄下明愛醫院的輸錯血意外，懷疑化驗室職員在配血時沒有按程序核對，調轉了兩名病人的血型，導致一名B型血的病人，誤輸入了兩包A型血，事後出現嚴重的輸錯血反應而被揭發，懷疑事件涉及人為錯誤。醫管局高度關注這次輸錯血事件，成立了專家小組進行調查。

說起輸血，相信每位醫生都曾有深刻的經驗，即使我多年來在精神科已不用替病人配血和輸血，但仍記得當年當實習醫生時替病人輸血的整個過程。那年上班的第一天，上司已多番叮囑我和其他新來的醫生，告訴我們其中一件事情絕對不能出錯，否則有機會導致病人死亡，那就是替病人輸血。

假如病人有嚴重的貧血，即血紅素過低，便有需要接受輸血。實習醫生會先核對病人的身份，然後替病人抽血，再把血液樣本標籤，在從前醫療系統還未完全電腦化的年代，醫生要親自填寫一些實驗室表格，然後將血液樣本和化驗表格入袋封口，再由其他職員送到實驗室去，檢驗血型和配備合適的血包。

醫生負責的抽血過程，表面上跟一般抽血檢驗其他的項目，沒有甚分別。事實上，醫生在普通的抽血中，會非常小心；而在配血的事情上，更會萬二分留神。無論看來是怎容易的事情，也一定有機會出錯。那時，我學會了一些避免出現人為錯誤的方法：從開始抽血至樣本入袋，一定要全神貫注，絕不能離開現場做其他的事情，也不應假手於人；要重複核對病人的身份、樣本上的名字和表格上的資料；確定樣本被安全封好。醫生有點像患上強迫症似的，緊張地一而再、再而三地重複核對資料，以防出錯，所以我是不喜歡這個繁鎖的程序。

後來到了兒科的初生嬰兒深切治療部工作，那些嬰兒都有很多複雜的問題，有些更需要輸血，這個準備程序更加繁複。除了有難度地抽取嬰兒的血液外，也要抽取媽媽的血樣本，比以上的程序更複雜，用上的時間更長，出錯的機會也會增加。

上班的第一天，我已知道假如一不小心，導致輸錯血事件，便會有一個重大的紀錄，以後也很難繼續在公立醫院工作。所以，我慶幸自己從沒做錯。但是，試問人誰無過？公立醫院每天的工作繁重，有些部門已到了不能負荷的臨界點，要處理所有的事情而沒有絲毫錯誤，已經非常不簡單了。然而，因為工作是有關人的性命，醫療人員必須要事事正確，不容有錯。不幸地，當醫生做好自己的事情後，實驗室那邊也有機會發生其他的錯誤。

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